JBFA会員登録申込書


ご氏名・ご連絡先
お名前
郵便番号
ご住所
電話番号
E-MAIL
年齢
性別 男 
会員の種類
団体会員 年会費 50,000円
個人会員 年会費 10,000円
学生会員 年会費   5,000円 
ブルキナベ会員 年会費   5,000円 
 
寄付金の種類
一般寄付金
小学校建設費
井戸掘削費
寄付金額(円)
 
送金方法
郵便振替
銀行振込
現金書留
振込予定日
 
通信欄

 

      ご入会有難うございました。
      入金を確認次第、事務局より連絡させて頂きます。

      送信できない場合は、お手数でも必要事項をメールにてお知らせください。 

 

お申込内容が、第三者に漏洩しないよう、SSL(Secure Socket Layer)により保護されております。